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作家：中华医学会呼吸病学分会
通讯作家：张旻，上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院呼吸与危重症医学科；沈华浩，浙江省呼吸疾病诊治及估量要点实验室 浙江大学医学院附庸第二病院呼吸与危重症医学科
援用本文: 中华医学会呼吸病学分会. 轻度支气管哮喘会诊与援助中国群众共鸣（2023） [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志, 2023,46：会聚预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230311-00126.
概要
支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性呼吸疾病之一。实时会诊、灵验援助、范例化经管有助于减速轻度哮喘病程进展，松开疾病职守。轻度哮喘患者占总哮喘东说念主群半数以上。因轻度哮喘患者症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受到大夫或患者的嗜好，导致会诊延误。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织关系群众制定本共鸣，主要内容包括：界说、流行病学、会诊与评估、援助与经管、锤真金不怕火和堤防，并对轻度不典型哮喘的诊治观念进行论述，在诊治方法上贯注下层可操作性，以期率领中国临床大夫范例诊治轻度哮喘。
支气管哮喘（简称哮喘）是临床阐扬为反复发作的喘气、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状的常见慢性气说念炎症性疾病，同期伴有气说念高反应性和可变的气流受限。哮喘患者逐年加多，已成为我国第二高歌吸说念疾病［1］，早在2008年哮喘即被列为我国要点防治慢性呼吸说念疾病。哮喘的范例化会诊和援助以及灵验经管的实施，对于提升哮喘的限制水平，改善患者生存质料，裁汰疾病职守具有伏击作用。
在不同进度的哮喘中，轻度哮喘占扫数哮喘患者的50%~75%［2］。轻度哮喘患者由于症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到大夫或患者的嗜好，导致会诊较为辛勤，更容易被漏诊、误诊及误治。轻度哮喘患者在过敏原裸露或呼吸说念病毒感染等诱因后，照旧会有严重的急性发作［2］，甚或升天。接近1/3的哮喘升天发生在轻度哮喘［3］，原因在于对于永久抗炎援助的获益意志相对不及，援助多侧重于症状缓解，同期存在援助降服性差以及自我经管欠缺等问题。由于轻度哮喘的上述特色以及向中重度哮喘的升沉，公共哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）2022出手征询以为“轻度哮喘”是现阶段的暂行称呼，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发气派险以及使用含吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）药物援助的必要性［4］。
轻度哮喘若得到实时会诊和正确灵验的经管限制，对于减速病情进展，松开疾病职守具有积极的道理。为使得广大大夫极度是下层大夫减少贯通偏差，灵验精确会诊和援助轻度哮喘，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写《轻度支气管哮喘会诊与援助中国群众共鸣》，将从流行病学、会诊、评估、援助、经管以及不典型哮喘等多维度理解轻度哮喘，同期对确诊和拟诊病例接纳不同的诊疗想路，以期临床大夫对轻度哮喘采取更可行且范例化的诊治有筹画，裁汰疾病职守，改善患者的生存质料，由于GINA 2021至GINA 2023相对于我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］在轻度哮喘的援助方面有较大更动，本共鸣对于我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》亦是灵验补充。
深度本群众共鸣责任组成员由临床群众、指南边法学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学等范畴的多学科、不同地域的群众组成。系统检索了PubMed、中国知网、万方和维普数据库中2010—2022年题目、概要、过失词中带有“asthma”和“哮喘”的关系文件以及关系文件的参考文件。入选的文件包括系统回顾、Meta分析、立时对照侦查（randomized controlled trial，RCT）、非RCT估量、部队或病例对照估量、指南、共鸣和其他类型估量，笔据品级高者优先。相似文件以笔据品级高、发表时刻近者优先。吊销非临床侦查、重迭文件、与主题无关文件。基于采选主题彩选参会群众，围绕主题由参会者列出将要征询的问题清单，驯服会议征询范围。与会群众为范畴内高水平的群众，酿成会议群众决策组，孤独于组织者，且莫得其他利益冲破。这些群众通过共鸣会议提供推选观念。除估量笔据的质料与笔据相沿力度除外，同期商量群众们的临床素质和专科建议，并投票通过。责任组按照方法商量了相关各方的不雅点况且调解了扫数争议，经过通讯作家撰写提纲和样稿，各援笔者撰写初稿，交换审稿，哮喘学组全体成员和照料人审阅修改，通讯作家统稿。共鸣制定全过程共召开了3次会聚线上会议和3次濒临面会议，最终酿成以下共鸣版块，该共鸣主要使用者包括医疗机构的呼吸专科大夫、内科大夫、全科大夫过火他关系科室东说念主员，并为指南其他潜在的使用东说念主员提升轻度哮喘的会诊、评估、援助和经管计谋。共鸣标的东说念主群为轻度哮喘患者，需要极度商量轻度非典型哮喘东说念主群。轻度哮喘诊治过程图见附件。
www.crowncitybettingzonezone.com皇冠客服飞机：@seo3687一、轻度哮喘的界说和分类
和尾012路推荐：分析前50期奖号，和尾012路比为17:17:16，012路和尾基本持平，分析前20期奖号，和尾012路比开出4:10:6，1路和尾明显较多，本期预计开出0路和尾，关注和尾6。
根据初诊和复诊，轻度哮喘分别界说为：初诊时，根据患者非急性发作期的症状和肺功能查验斥逐判定［6］，即：（1）症状<逐日1次；（2）可能影响行径和寝息；（3）夜间哮喘症状> <每周1次；（4）第1秒用劲呼气容积（forced expiratory volume in the first second，fev1）占瞻望值%≥80%，或呼气流量峰值（peak flow，pef）≥80%个东说念主最好值，pef变异率<30%为轻度哮喘患者。而复诊或经治患者则按照gina 2021［7］分类法度，即指经过第1级和第2级援助药物能达到完全限制者。既往轻度哮喘分为轻度间歇性哮喘和轻度持续性哮喘，gina 2021更新版已不再别离二者，统称为轻度哮喘。 < p>
轻度哮喘根据症状可分为轻度典型哮喘和不典型哮喘，后者指无喘气、气急等典型的临床症状，无哮鸣音等典型体征，仅阐扬为反复咳嗽、胸闷等为主要或独一症状，包括咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）［8］等。
轻度哮喘的症状虽幽微，但其基因驱动、气说念炎症祥和说念重塑与中重度哮喘相似［9, 10］。轻度哮喘患者以T2型气说念炎症多见［11］，且在发病滥觞已出现气说念上皮细胞层消逝、纤毛柱状细胞松懈、黏膜下血管以及支气管平滑肌增生等气说念重塑的早期阐扬［12, 13, 14］。明确轻度哮喘的生物象征物及分子类型，不错作出更精确的临床分类和援助决策［15］。
二、轻度哮喘的流行病学
据2015年公共疾病职守打听（Global Burden of Disease，GBD）估算，公共哮喘的患病东说念主数达3.58亿［16］，中国肺部健康估量（China Pulmonary Health，CPH）夸耀，中国20岁以上成东说念主哮喘患病率为4.2%，臆想20岁以上哮喘患者达4 570万［1］。但当今按照GINA 2021［17］界说的轻度间歇性和轻度持续性哮喘的流行病学数据较少，详细现存的流行病学打听贵寓，轻度哮喘约占哮喘患者总和的50%~75%［5］。一项针对北好意思洲、欧洲、亚洲等29个国度和地区的普通东说念主群的家庭横断面打听夸耀，间歇性哮喘和轻度持续哮喘在好意思国分别占43%和16%；在西欧分别占44%和19%；在亚太国度和地别离别占53%和20%［18］。2010—2013年基于互联网对中国城市成东说念主的中国国民健康打听（China national health and wellness surveys，NHWS）的统计数据，根据自我答复的严重进度和药物使用情况，我国轻度哮喘（GINA 1~2）约占总哮喘东说念主数的75%［19］。
轻度哮喘患者限制气象禁绝乐不雅。意大利的一项横断面估量夸耀，用哮喘限制测试（asthma control test，ACT）评估哮喘限制水平，轻度哮喘患者仅有13.7%完全限制，51.0%限制邃密，35.3%限制不良［20］。2015年我国开展的呼吸系统疾病专项算计（Respiratory Disease Specific Program，DSP），接纳市集调研方法收罗了真确世界数据，评估被大夫会诊为哮喘患者援助的降服性，斥逐夸耀，依据GINA分级法度，在纳入的轻度哮喘患者中，援助降服性邃密者仅占12.6%，达到GINA界说的哮喘邃密限制法度仅为14.2%［21］。症状不典型的轻度哮喘患者（如CVA或CTVA）更易漏诊和误诊，且援助范例性更差，尤其是不才层医疗机构。中国专科大夫和下层全科大夫对非典型哮喘的阐明与经管的一项寰宇性问卷打听夸耀，固然针对CVA与CTVA的邃密限制率分别达到52.42%和35.78%，但不才层大夫层面，CVA与CTVA的邃密限制率仅为18.65%和17.15%，均彰着低于专科大夫反馈的75.56%与48.54%的邃密限制率［22］。
轻度哮喘患者需要急诊以至入院的重度和危重度急性发作的频率为（0.12~0.77）次·东说念主-1·年-1，占沿路哮喘急性发作的30%~40%［5］。同期也稀有据夸耀，轻度哮喘急性发作所致升天占因哮喘总升天的比例为5%~33%［23］。
固然哮喘的严重进度与患者的生存质料、医疗资源的铺张关系［24］，但由于轻度哮喘东说念主群数高大，其所铺张的医疗资源也禁绝冷落，加拿大一项估量夸耀，限制不良的“轻度”哮喘占哮喘总径直本钱的11%，如若再加上由于分娩率下跌所致的曲折本钱，轻度哮喘的疾病职守可能更高［25］。NHWS也夸耀，在中国，与无哮喘的对照组比拟，轻度哮喘患者的生存质料更差、总体责任能力受损更严重、夙昔6个月内急诊访视数更多。中国轻度哮喘患者中行径受限占46.9%，总体责任能力受损占54.5%，缺勤占17.1%，在夙昔的6个月中平均急诊就诊次数1.95次［19］。
三、轻度哮喘的会诊
皇冠信用盘网址依据《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］，轻度哮喘的会诊应详细症状和肺功能等实验室查验。相宜典型哮喘的临床症状和（或）体征及可变气流受限的客不雅查验中的任一条，包括支气管舒张侦查阳性、支气管激励侦查阳性以及PEF变异率加多中的任何一条，并除外其他疾病引起的喘气、气促、胸闷及咳嗽，不错确诊哮喘。若临床症状教导哮喘，但可变的气流受限依据不实时，可通过呼出气一氧化氮（fractional concentration of exhaled nitric oxide，FeNO）纠合爱惜说念功能方针粗略大爱惜说念舒张进度预测是否存在气说念高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行会诊性援助，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。
轻度哮喘患者由于喘气、咳嗽、呼吸匆促中、呼吸辛勤及夜间憋醒等症状进度较轻、出现频次较低或症状不典型，常进军哮鸣音等典型体征，其早期会诊辛勤，尤易会诊不及［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33］。轻度哮喘患者的FEV1以及FEV1占用劲肺活量的比值（FEV1/FVC）下跌幅度较小，基本在正常范围［34, 35, 36, 37］，因此支气管舒张侦查阳性率极低［35］，其阴性不成吊销哮喘会诊；同期，受患者降服性以及检测仪一致性的摈弃［38］，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。当今，支气管激励侦查是会诊轻度哮喘的金法度［39］，常用激励药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量躲藏影响激励的药物停药时刻不够导致的假阴性，以及在呼吸说念感染后8周内检测导致的假阳性。过度通气、冷空气或通顺激励亦可用于哮喘患者的会诊［39, 40］，而特定过敏原刺激可用于少数功绩性哮喘患者的会诊［41］。
当患者拟诊哮喘，即临床症状教导可能为哮喘，但可变的气流受限依据不及或无法开展支气管激励侦查时，则可通过基线期肺通气功能中爱惜说念方针纠合FeNO预测支气管激励侦查阳性［36，42］，年纪和性别分层可进一步提升预测精确性［37，43］。也可通过FeNO纠合基线期支气管舒张侦查大爱惜说念舒张进度，预测抗炎援助4周后FEV1改善达到阳性的可能性，来进行会诊性抗哮喘援助，通过不雅察援助反应和肺功能变化［3，35，44, 45］进一步确诊，此种方法更恰当下层病院，幸免漏诊，同期也幸免ICS的使用过度，但具体法度仍有待范例并斡旋。综上，强化症状、肺功能和疗效的动态不雅察对轻度哮喘早期会诊相配伏击，但动态监测需要提神日夜节拍［46］，应尽量在每天的淹没时刻点监测。
教导哮喘会诊可能的其他方针包括气说念炎症及变应性方针，但这些方针仅对轻度哮喘会诊具有辅助会诊作用。交流痰嗜酸性粒细胞计数是评价轻度哮喘患者气说念炎症的金法度，FeNO与交流痰嗜酸性粒细胞水平有一定的关系性，可用于辅助哮喘会诊与辩别会诊［47］，提神到假阴性可能的同期［48］，也发现较低的FeNO（12.0~22.5 ppb）也不错用于初步吊销轻度哮喘［49］，但其阴性预测价值尚未赢得一致论断。外周血嗜酸性粒细胞升高、皮肤点刺侦查阳性或血清中特异性免疫球卵白E（specific immunoglobulin E，sIgE）升高时，应通过病史证明过敏原裸露与哮喘发作之间的关系性，若患者年少期存在变应性鼻炎或湿疹病史或存在过敏性眷属史，可加多轻度哮喘会诊的可能性。
轻度哮喘的辩别会诊依据不同的主要症状，关系辩别疾病见表1。
四、轻度哮喘的评估
（一）评估内容
1. 哮喘关系症状与限制水平：轻度哮喘症状幽微或不典型，但也可导致急性加剧以至严重哮喘急性发作，因此评估时不仅包括典型症状如气促、喘气和呼吸辛勤等，也应提神如咳嗽或胸闷等不典型症状，尤其是症状持续时刻、诱发加剧或缓解身分等。同期还应评估急性加剧危机身分，包括既往的急性加剧次数和进度、抽烟气象、情怀气象、肺功能支气管舒张侦查及PEF变异率、嗜酸性粒细胞炎症进度以及食品过敏等气象。
2. 药物使用情况：轻度哮喘患者更易出现援助不范例情况和降服性差，因此对于轻度哮喘患者应仔细评估药物使用情况，包括选拔按需如故守护援助、限制和缓解药物的使用、吸入药物种类、剂型、剂量、吸入方法和降服性等进行全面评估。
3. 合并症的评估：轻度哮喘也常具有多种合并症，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥美、慢性攻击性肺疾病、支气管延迟、攻击性寝息呼吸暂停详细征、抑郁、震惊等，应评估是否存在上述合并症。
4. 过敏身分的评估：过敏性哮喘是轻度哮喘最常见的哮喘表型，因此评估时需提神环境身分、吸入性过敏及食品过敏、有无其他脏器过敏等情况。
（二）评估方法
1. 肺功能检测及气说念反应性测定：轻度哮喘肺功能查验往往在正常范围或临界水平。惯例肺通气功能正常，应作念支气管激励侦查。对于难以开展支气管激励侦查的下层医疗机构，动态不雅察肺功能方针变化有助于评估。
2. 爱惜说念功能检测：正常情况下爱惜说念阻力仅占气说念总阻力的20%以下，固然在轻度哮喘中大爱惜说念功能齐有下跌，但爱惜说念功能下跌更彰着，较大气说念颠倒更容易被检测［34, 35, 36, 37］，当今爱惜说念检测妙技各有益弊，广博期骗的为肺功能中的三个爱惜说念方针，包括用劲呼出50%肺活量时的呼气流量（FEF50%）、用劲呼出75%肺活量时的呼气流量（FEF75%），以及用劲呼出肺活量25%~75%的平均流量（FEF25%~75%），估量标明在FEV1正常的情况时，上述方针颠倒即证实患者病理存在爱惜说念病变，同期可能随同肺泡一氧化氮（concentration of alveolar nitric oxide，CaNO）水平的升高［50］。
3. 外周血及交流痰嗜酸性粒细胞的查验：轻度哮喘尤其是过敏性哮喘患者不错出现外周血嗜酸性粒细胞升高，外周血嗜酸性粒细胞计数可手脚哮喘分型依据，同期还可用于哮喘限制风险评估［51］。对于轻度哮喘患者亦可进行交流痰嗜酸性粒细胞查验，与外周血比拟，交流痰嗜酸性粒细胞检测明锐性和特异性更强，对哮喘分型、糖皮质激素援助反应、哮喘复发和急性加剧风险有评估价值。
4. 外周血总IgE：在轻度哮喘中，总IgE 虽不手脚哮喘限制的邃密监测方针，但它对于预测哮喘急性发气派险、评估和预测抗IgE援助的疗效具有伏击的临床道理［52］。
5. 过敏原检测：包括体内皮肤过敏原点刺侦查和过敏原特异性IgE检测，有助于明确轻度哮喘患者表型及过敏原，率领患者尽量幸免战斗过敏原，及率领大夫进行过敏原特异性免疫援助。过敏原特异性IgE水平高下亦可反应哮喘患者过敏状态的严重进度。
6. FeNO检测：T2型炎症导致一氧化氮开释到气说念中，FeNO水申雪映了 T2型炎症的强度，可用于监测轻度哮喘气说念炎症水平，辅助哮喘会诊、分型及预测急性加剧风险，还不错用于率领ICS援助和评估援助降服性［53］。
7. 细胞因子检测的评估：哮喘发病机制可能波及多种炎症介质和细胞因子。γ-滋扰素（interferon-γ，IFN-γ）、白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-9、IL-10、IL-13、IL-25和IL-33等多种细胞因子组成了复杂会聚，在轻度哮喘评估中，单独检测细胞因子水平当今道理不大，一般不手脚惯例检测方法。
8. 胸部CT评估：胸部CT用于评价哮喘患者的空气淹留、气说念重塑以及黏液攻击，同期不错与哮喘样症状为主要阐扬的其他疾病辩别。多数情况下轻度哮喘患者的胸部CT可无彰着颠倒，偶可见黏液攻击。
五、轻度哮喘慢性持续期的援助
（一）轻度哮喘慢性持续期援助的标的、基本原则和方式
轻度哮喘慢性持续期的界说与典型哮喘一致，参考《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］。商量到症状频率描写存在沉静性且进军循证笔据，已不再对轻度间歇和持续哮喘进行区别。和扫数的哮喘患者一样，轻度哮喘的经管标的是达到哮喘症状的邃密或完全限制，守护正常行径［17］。尽管咱们不外于强调对援助降服性的监测，由于轻度哮喘患者往往存在降服性差［5，54］、援助不范例、可援助特质（treatable traits）未得到优化经管等问题，亦可出现向中重度哮喘进展，不同进度的急性发作甚或危及人命。因此，轻度哮喘的经管标的同样还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、升天、肺功能不可逆毁伤和药物不良反应的风险。
轻度哮喘慢性持续期的援助原则主要基于症状限制水平来进行，选拔稳健的援助有筹画。应当为每例患者制定哮喘书面行动算计，如期随访、检测和多维度评估、转换经管有筹画。
轻度哮喘患者大多症状幽微，慢性持续期援助方式以门诊援助为主，但当患者发生急性发作极度是重度急性发作时要根据情况选拔急诊、入院以至ICU等援助。药物援助以抗炎为基础，其他需针对存在可援助特质危机身分时，应衔尾患者的举座情况赐与个体化精确经管。
（二）轻度哮喘慢性持续期的援助有筹画
轻度哮喘援助有筹画的选拔见表2，包括优选旅途和备选旅途，优选旅途为按需给予低剂量ICS纠合快速起效的长效β2受体喜跃剂（long-acting β2 agonist，LABA）。备选旅途为守护援助的低剂量ICS或其他药物基础上，按需给予短效β2受体喜跃剂（short-acting β2 agonist，SABA），见表3。具体波及到的关系药物，请参阅《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］。
1. 按需使用低剂量ICS纠合快速起效的LABA：在真确世界，轻度哮喘降服性往往较差［55］，按需使用低剂量ICS纠合快速起效的LABA（如福莫特罗），是轻度哮喘症状驱动援助计谋的优选旅途。症状驱动按需给药的逐日剂量有安全性的摈弃，如ICS纠合福莫特罗，每次1~2喷以缓解症状。如若按需给药逐日的喷数进步了最大剂量，需要警惕哮喘急性发作或轻度哮喘向中重度进展的可能。按需使用ICS纠合快速起效的LABA手脚轻度哮喘的优选有筹画，能减少激素的裸露且不依赖用药降服性，与SABA比拟，可权贵裁汰重度急性发作的风险，但在改善气说念炎症、气说念攻击、气说念重塑，甚或哮喘升天等结局方面，尚需进一步估量。
2. 低剂量ICS守护援助纠合SABA或ICS-SABA按需使用：低剂量ICS守护援助纠合SABA按需使用，从GINA指南历史上看，一直是轻度哮喘经管中药物援助的基石。为了缓解症状的同期抗炎，2023年GINA出手建议ICS-SABA复方制剂亦可用于轻度哮喘患者的按需援助［4］。降服性邃密（>75%）的低剂量ICS限定守护援助，在改善轻度哮喘的症状限制水平、气说念炎症、肺功能或病死率方面有较可信的疗效和安全性［56, 57］。
3. 白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）的守护援助纠合SABA或ICS-SABA按需使用：手脚二线药物，LTRA因服用简便在轻度哮喘的援助中受到暖和。真确世界估量发现，在低级医疗机构，LTRA在援助轻度哮喘赢得与低剂量ICS限定守护援助相似的生存质料改善，然则系统评价发现，LTRA单药援助在裁汰哮喘急性发作和改善气说念攻击方面不如ICS。针对有个东说念主偏好、服用简便、合并变应性鼻炎、通顺诱发哮喘、阿司匹林诱发呼吸疾病、不情愿或不成耐受ICS的轻度哮喘患者，可商量选拔LTRA单药守护援助。
轻度哮喘因异质性而存在不同的气说念炎症表型，嗜酸性粒细胞气说念炎症患者对ICS的疗效反应较好，而非嗜酸性粒细胞气说念炎症哮喘患者对ICS或噻托溴铵有近似的反应性，但噻托溴铵用于轻度哮喘的援助笔据有限。在真确世界，哮喘患者限定守护使用ICS的降服性仅有37.6%，轻度哮喘逐日低剂量ICS的具体推选剂量和降服性方面同样存在诸多疑问或不及［58］。轻度哮喘的援助，尚需以患者为中心的共同决策模式，尊重和修起患者个东说念主偏好、症状感知相反、个东说念主需乞降价值不雅，实施个体化精确经管［59］。
（三）轻度哮喘可援助特质的识别与经管
尽管轻度哮喘患者症状幽微，但仍然有急性发作，以至进展为中重度哮喘或升天的风险。临床大夫既要通过优化哮喘药物援助有筹画以减少急性发作，也要暖和并识别与急性发作和向中重度哮喘进展关系的可援助特质危机身分，并制定个体化精确诊疗经管有筹画以匡助患者达到最好的疾病限制。
可援助特质的识别需要多维度、多学科系统评估，主要包括肺内可援助特质、肺外可援助特质和社会步履危机身分三大范畴（表4）［61］。其中，值得强调的是社会步履危机身分范畴中的药物降服性差和吸入器技能使用欠妥，通常是轻度哮喘限制欠安的主要原因，在临床责任中需要极度暖和。
（四）如期随访：评估-监测-转换
援助有筹画的实施过程是由患者哮喘限制水平所驱动的一个轮回，必须进行持续性的监测和评估来转换援助有筹画以守护哮喘限制，并渐渐驯服守护哮喘限制所需的最低援助级别，保证援助的安全性，裁汰医疗本钱。需要对哮喘患者如期进行评估，随访频率取决于开动援助级别、援助的反应性和患者自我经管能力。往往肇始援助后每2~4周随访1次，以后每1~3个月随访1次，以监测哮喘是否得到限制，如期率领患者正确掌执药物吸入技能有助于哮喘限制［8］。
六、轻度哮喘急性发作的识别和援助
即使是限制邃密的轻度哮喘患者也有可能出现严重的、以至危及人命的急性发作的风险［5，68, 69］。除《支气管哮喘防治指南（2020版）》5］所列的风险身分除外，轻度哮喘患者由于平时症状少，嗜好进度不及，降服性差，常在有症状时按需而非守护援助，且吸入药物仅使用SABA而无抗炎援助。SABA使用过度和（或）ICS使用不及是轻度哮喘发生急性发作以至是致死性急性发作的主要原因。
（一）轻度哮喘急性发作的高危身分
1. SABA使用过度：在夙昔的30多年里，SABA被推选手脚哮喘的首选缓解药物，故很多轻度哮喘患者只被给予SABA援助。估量发现SABA的使用过度与哮喘急性发作及升天密切关系，当使用SABA≥3罐/年时，哮喘急性发作的风险加多，当使用SABA≥1.4罐/月时，哮喘的升天风险加多［70］。2014年英国一项对于哮喘升天的回顾性估量发现，9%的哮喘升天发生在单独使用SABA援助的患者，39%的哮喘升天与SABA的使用过度相关［71］。2020年瑞典的一项估量教导约1/3患者存在SABA使用过度的情况，SABA使用过度与哮喘的急性发作和病死率加多相关［72］。2021年一项汇集多国度的临床估量也证实了SABA使用过度与哮喘患者的不良结局相关［73］。我国约五分之一哮喘患者使用SABA附加援助，其中SABA使用过度的患者中半数以上在夙昔一年内资格过严重急性发作［74］。
2. ICS使用不及：轻度哮喘的急性发作也与ICS使用不及密切关系。GINA 2022 建议ICS使用不及的原因包括患者降服性差、吸入方法不正确等［75］。估量发现使用低剂量的ICS裁汰了哮喘患者暴毙的风险，哮喘患者的病死率在ICS停药的3个月内飞速加多［76］。大型RCT标明，低剂量ICS使轻度哮喘严重急性发作减少了50%，并改善了患者的哮喘症状、提升了患者生存质料［77］。Anis等［78］估量也发现当SABA使用过度且ICS使用不实时，哮喘患者发生致命性急性发作的风险增高。
（二）轻度哮喘急性发作的识别
即使是轻度哮喘，也应监测病情，以实时发现病情变化。根据哮喘限制评估、ACT评分、PEF监测、FeNO、血嗜酸性粒细胞、血清总IgE等不错识别轻度哮喘的急性发气派险［8］，同期，要极度提神实时识别急性发作的窗口期及先兆症状。
新二最新足球网址如若出现以下情况，预示着哮喘可能失控粗略出现急性发作：白日哮喘症状、夜间憋醒、哮喘引起的行径受限较世俗彰着、使用缓解药次数较世俗加多；ACT评分较前裁汰，<19分；居家PEF测定值较前下跌，<80%个东说念主最好值；FeNO、血嗜酸性粒细胞及血清总IgE较前升高。出现以上情况，应给予积极处理。
（三）轻度哮喘急性发作的病情严重度分级及处理
哮喘发作的处理取决于发作的严重进度以及对援助的反应。援助的主义在于尽快缓解症状、销毁气流受限和改善低氧血症，同期还需要制定永久援助有筹画以堤防再次急性发作。哮喘急性发作时病情严重进度的分级和援助原则参照中国《支气管哮喘防治指南（2020年版）》［5］。
马虎急性发作的病情作出正确评估和处理，极度强调即使轻度或限制邃密的哮喘患者也可发生重度以至是危重的哮喘发作，应见知患者若何马虎急性发作，并应常备急救药物，掌执处理哮喘急性发作的学问和措施，了解何种情况下应去病院急诊就诊或拨打120急救电话。
七、轻度不典型哮喘（CVA 和 CTVA）
（一）CVA
1. CVA概述：CVA是哮喘的一种罕见类型，咳嗽是其主要或独一临床阐扬，无彰着胸闷、气促、喘气症状，但存在可逆性气流受限客不雅笔据［79］。CVA是慢性咳嗽常见病因，国内多中心打听斥逐夸耀约占慢性咳嗽原因的三分之一［80］。CVA占扫数哮喘患者的比例并无巨擘数据，国内估量夸耀儿童和成东说念主CVA所占比例分别为9.7%和15.7%［81, 82］。与典型哮喘比拟，CVA同样存在眷属过敏、过敏原、空气沾秽物裸露等危机身分，具有访佛的气说念炎症及卵白组学特征［83, 84］。但也有估量夸耀CVA气说念高反应性、咳嗽明锐性的进度与典型哮喘有离别［85, 86, 87］。
2. CVA界说：以慢性咳嗽为其主要或独一症状，无彰着喘气、气促等典型哮喘症状，存在可逆性气流受限的客不雅笔据，除外其他原因引起的咳嗽，抗哮喘援助灵验［88］。固然CVA患者无彰着喘气、呼吸辛勤症状，肺通气功能大多正常，往往被以为是轻度哮喘。但不少CVA患者每天均有症状，极度是夜间咳嗽，严重影响患者生存质料，有的患者气说念炎症严重［79］，对激素援助反应欠安［89］，对于这些患者不错商量为难治性CVA。
3. CVA会诊法度［7, 8，78］：
（1）以持续性咳嗽为其主要或独一阐扬，夜间或凌晨加剧。
（2）存在可逆性气流受限笔据（任一条）：①支气管激励侦查阳性；②支气管舒张侦查阳性；③PEF平均逐日日夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；④抗炎援助4周后与基线比较 FEV1加多≥12%，且FEV1填塞值加多≥200 ml（除外呼吸说念感染）。
（3）抗哮喘援助灵验。
（4）除外其他原因导致的咳嗽。
4. 评估方式：与典型哮喘访佛，肺功能查验、气说念炎症与过明锐原检测是常见的评估方法。ACT评估条款主要以喘气、呼吸辛勤为中心，并莫得单独的咳嗽评估条款。CVA所以咳嗽手脚独一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上加多咳嗽进度的评估。
（1）咳嗽进度评估与关系问卷：莱切斯特咳嗽问卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）、简便咳嗽进度评分表（cough evaluation test，CET）不错系统评价咳嗽严重进度并进行疗效评估。哮喘限制问卷（asthma control questionnaire，ACQ）具有普通的适用性［90, 91］，不错匡助进军肺功能、交流痰查验的下层病院了解哮喘患者近期哮喘症状限制情况。
（2）肺功能查验：支气管激励考核对CVA会诊具有伏击价值，应手脚会诊CVA的首选检测方法。约60% CVA 患者在援助前发生爱惜说念功能封锁，早期评估爱惜说念功能对率领CVA患者的援助具有一定道理［92, 93］。PEF 平均日夜变异率>10%（儿童>13%）亦相沿CVA 的会诊［7］。
（3）交流痰细胞学查验：交流痰嗜酸性粒细胞增高≥2.5%有助于CVA会诊。羼杂粒细胞型的CVA患者需要更高剂量ICS能力赢得邃密的哮喘限制［89］。
（4）FeNO：FeNO不错预测ICS援助的反应性、哮喘急性发作，评估哮喘限制水暖和援助降服性，率领援助有筹画转换，在哮喘经管中具有伏击作用。FeNO水平升高教导CVA可能［94］。CVA患者FeNO水平升高，FeNO>31.5 ppb教导激素援助可能对CVA患者灵验［95］。
（5）过敏原检测：60%~70%的CVA患者存在变应性［96］，若明确过敏原则有益于堤防。过敏原查验包括体内侦查和体外侦查。体外侦查主要检测外周血总IgE和特异性IgE，体内侦查包括点刺侦查、皮内侦查。
5. 辩别会诊：
（1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）：EB患者临床阐扬访佛于CVA，口服或吸入糖皮质激素灵验。但EB气说念反应性及PEF变异率正常。
（2）变应性咳嗽（atopic cough，AC），亦称为过敏性咳嗽（allergic cough，AC）：AC患者具有变应性，但进军气说念高反应性且交流痰细胞学查验嗜酸性粒细胞比例正常。
（3）上气说念咳嗽详细征（upper airway cough syndrome，UACS）：UACS患者会伴有出现鼻部和（或）咽喉症状和体征，咽部不适感彰着，伴频繁清喉咙，部分有鼻后滴流感，具有鼻炎、鼻窦炎等基础疾病。
（4）慢性支气管炎：咳嗽、咳痰一语气 2年以上，每年集结或持续至少3个月，常与抽烟和环境裸露关系。其通气功能正常，无气说念高反应性。
（5）支气管延迟症：典型患者阐扬为慢性咳嗽、大齐咳脓痰或伴有隔断性咯血，而不典型患者可阐扬与CVA相似，但影像学查验可见支气管延迟地方。
6. 援助原则：
（1）CVA 援助原则与哮喘相通，根据GINA 2022指南建议使用低剂量ICS纠合支气管延迟剂，如LABA［7］。根据《咳嗽的会诊与援助指南（2021）》［79］，临床执行与小样本估量夸耀，纠合援助较单用ICS援助不错更快速灵验地缓解咳嗽症状，但尚需更多的循证医学笔据。纠合援助较单独使用ICS援助可松开急性加剧风险［97, 98］。援助疗程往往在8周以上，部分患者停药后容易复发，可能需要永久援助。
（2）若患者对ICS援助反应欠安，或症状或气说念炎症加剧时，需就哮喘可援助特质关系危机身分进行评估和经管（表4），可加多ICS剂量、短期口服糖皮质激素援助（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂，不推选永久口服糖皮质激素援助CVA［78，99, 100］。单用LTRA援助CVA亦灵验，少数 ICS 援助无效的患者，接纳LTRA援助灵验［101, 102］。LTRA不错改善患者咳嗽症状、缓解气说念炎症［103, 104］。
（二）CTVA
1. CTVA概述：临床常见以胸闷为独一阐扬的患者，固然莫得典型的喘气症状，发作时肺部听诊无哮鸣音，但存在气说念高反应性［105, 106, 107, 108］、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理生理特征，与典型哮喘具有相通的气说念炎症特征和相似的卵白组学特征［82］，按照典型哮喘援助灵验［109］，相宜支气管哮喘的会诊，对于这类以胸闷为独一临床阐扬的不典型哮喘可会诊为CTVA ［4］。连年来，儿童CTVA也赢得越来越多的暖和［110, 111］。当今CTVA的临床诊治执行与指南推选仍有差距，尤其是下层大夫［22］，需要进一步培训和进行更多高质料的临床估量。
2. CTVA界说：胸闷手脚独一或主要症状，无喘气、气促等典型哮喘的症状和体征，同期具备可变气流受限客不雅查验中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷［112, 113］。
欧博注册轻度CTVA界说参考典型哮喘，初诊时，根据患者非急性发作期的胸闷症状和肺功能查验斥逐判定，而复诊或经治患者则按照GINA分类法度判定。
3. CTVA会诊法度［8］：
（1）胸闷手脚独一或主要症状，无喘气、气促等典型哮喘的症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音。
（2）同期具备可变气流受限客不雅查验中的任一条：①支气管激励侦查阳性；②支气管舒张侦查阳性；③PEF平均逐日日夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；④抗炎援助4周后与基线比较 FEV1加多≥12%，且FEV1填塞值加多≥200 ml（除外呼吸说念感染）。
（3）除外其他疾病所引起的胸闷。
（4）按哮喘援助灵验。
4. 评估方式：
（1）肺功能：估量报说念CTVA患者存在爱惜说念功能封锁，对于无法开展支气管激励侦查或无法完成或不具备操作条件的患者，检测爱惜说念功能的颠倒对不典型哮喘的会诊可能具有预测价值［114, 115］。
（2）FeNO：估量夸耀CTVA患者FeNO 水平低于典型哮喘，但高于非哮喘患者，其水平与爱惜说念功能参数有权贵关系性，教导FeNO纠合爱惜说念功能检测可为CTVA的筛查及会诊提供有劲的临床期骗价值［34，116, 117］。
（3）校正后哮喘限制测试（r-ACQ）评分：当今哮喘的限制测试问卷方法侧重评估喘气、呼吸辛勤等症状，未充分评估咳嗽、胸闷等症状，不完全适用于CTVA 患者。建议接纳校正版哮喘限制问卷（revised-asthma control questionnaire，r-ACQ），评估CTVA哮喘患者的限制情况，具体评分见表5。r-ACQ量表的里面一致性信度、重测信度、反应度邃密，与AQLQ量表及SF-36量表中生理功能、社会功能等关系维度均有一定的关系性［118］。
（4）痰嗜酸性粒细胞计数：估量夸耀CTVA患者交流痰液中嗜酸性粒细胞计数增高，其增高水暖和典型哮喘、CVA相反无统计学道理，抗炎援助后痰嗜酸性粒细胞计数可裁汰。
5. 辩别会诊：
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（1）冠状动脉粥样硬化性腹黑病：胸闷常于行径后出现，休息后可缓解。冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影可明确会诊。
（2）胃食管反流：有反流症状，24 h食说念pH检测或食说念腔内阻抗测定可明确会诊。抗反流援助灵验。
（3）震惊症：频繁或持续的无明确对象和固定内容的猬缩或担忧；伴自主神经症状或通顺性不安。震惊自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）可协助会诊及评估病情严重进度。
重庆时时彩龙虎斗（4）肺栓塞：常阐扬为不解原因的呼吸辛勤或胸痛，尤以行径后彰着。CT肺动脉造影可明确会诊。
6. 援助原则：
据报道，某地区的一家赌场近期开放了新的游戏模式，吸引了众多玩家的参与。该模式采用了最先进的技术和设备，让游戏体验更加刺激和有趣，同时也为赌场带来了更多的收益。CTVA与典型哮喘一样，其实质均为气说念炎症，按照典型哮喘援助，根据哮喘限制水平驯服和转换援助有筹画，对ICS、ICS/LABA或纠合LTRA援助灵验。
八、轻度哮喘的患者锤真金不怕火和堤防
轻度哮喘固然症状较轻，然则不范例的援助和经管可导致致死性急性发作，并可渐渐演变成重度哮喘，因此对患者的锤真金不怕火与堤防同样伏击。
轻度哮喘经管的主要标的是优化哮喘症状的限制，裁汰哮喘发作的风险，同期尽量减少药物不良反应［7，119］。为此需要：（1）医患共同制定轻度哮喘经管的标的，衔尾不同的医疗轨制、药物可及性、文化相反和个东说念主喜好等身分，制定个性化的自我经管标的，提升降服性。（2）开拓医患之间的配合关系，完毕存效的轻度哮喘经管，使患者赢得正确的疾病知识、限制疾病的自信和技能，并随时对病情进行沟通，躲藏风险。
（一）轻度哮喘患者锤真金不怕火
1. 哮喘学问锤真金不怕火：让患者了解轻度哮喘的疾病特征和援助标的。包括：哮喘的会诊、援助原则、缓解与限制药物的离别、药物不良反应、堤防症状及急性发作、若何识别哮喘加剧，应该采取什么措施、何时/若何寻求医疗作事和援助并发症等。
2. 提升用药降服性：提升患者用药降服性可权贵改善其哮喘限制水平且裁汰将来风险。大夫应匡助患者分析导致降服性差的原因，并制定针对性的治理有筹画，排斥患者对激素类药物的猬缩和震惊情谊，选拔患者气象接受的药物/剂量并在大夫协助下进行正确援助，尽量简化援助有筹画，提升降服性。
3. 正确使用吸入安装和进行吸入技巧培训：随时评估吸入安装的使用情况，进行吸入技能锤真金不怕火，提升正确使用率。
4. 自我监测和病情经管：为轻度哮喘患者制定书面哮喘行动算计，教养患者当症状和PEF值出现变化时实时转换援助有筹画，实时接受或加多援助及必要的急救措施等［120］。
5. 如期随诊和评估：轻度哮喘患者应如期门诊就医评估病情，包括：①哮喘限制情况：查验患者的症状或PEF监测日志，评估症状限制水平，分析加剧的诱因及有无并发症。②评估援助用药：评估援助降服性及影响身分；查验吸入安装使用是否正确；查验哮喘行动算计执行情况，当哮喘限制水平或援助有筹画变化时实时更新哮喘行动算计。
6. 东说念主工智能（artificial intelligence，AI）技能智能经管：AI技能对经管轻度哮喘患者也有很好的遵守。开展而已视频、会聚锤真金不怕火、APP主动学习和信息推送等容貌的经管与锤真金不怕火；与手机络续的家用智能肺功能测定、智能用药监测设备等，进行病情监测和用药经管［121］。另外，根据哮喘严重进度不同想象随访话术，对经管轻度哮喘患者道理更大，不错向其主动发送哮喘防治的信息，提升降服性和随访率，实时发现风险身分，并提醒实时援助。
（二）轻度哮喘的堤防
匡助轻度哮喘患者识别诱因，尽可能幸免战斗或提前堤防。轻度哮喘患者查找过敏原相配必要［122, 123］，不错协助幸免过敏原的裸露，驻扎哮喘的发生，减少因限制欠安而变成重度哮喘的风险；幸免食入过敏的药物和食品；尽量幸免功绩性裸露身分，如油漆、电焊等；戒烟，并堤防呼吸说念病毒或细菌的感染。另外，“微生物群落假说”和“生物各类性假说”标明［124］，微生物群可能有益于哮喘的堤防。而母亲在孕珠时间［125］或产后早期［126］的情谊压力与儿童患哮喘的风险加多夸耀有关系，因此，妊娠期哮喘患者情谊经管也相配伏击。
照料人：钟南山（广州医科大学附庸第一病院），黄绍光（上海交通大学医学院附庸瑞金病院），陈萍（开脱军北部战区总病院），殷凯生（南京医科大学第一附庸病院），周新（上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院），林江涛（中日友好病院），王长征（重庆医科大学附庸第三病院）
组长：沈华浩（浙江大学医学院附庸第二病院），张旻（上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院）
援笔东说念主：张旻（上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院），沈华浩（浙江大学医学院附庸第二病院），赖克方（国度呼吸医学中心，呼吸疾病国度要点实验室，广州医科大学附庸第一病院），黄克武（齐门医科大学附庸北京曙光病院），刘辉国（华中科技大学同济医学院附庸同济病院），王刚（四川大学华西病院），金好意思玲（复旦大学附庸中山病院），苏楠（中日友好病院），陈如冲（国度呼吸医学中心，呼吸疾病国度要点实验室，广州医科大学附庸第一病院），包婺平（上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院），华雯（浙江大学医学院附庸第二病院），应颂敏（浙江大学呼吸疾病估量所）
审稿群众（按姓氏笔画排序）：于化鹏（南边医科大学珠江病院)，王平（开脱军总病院)，王炜（齐门医科大学)，王彦（重庆市新桥病院)，云春梅（内蒙古自治区东说念主民病院)，孙铁英（北京病院），冯俊涛（中南大学湘雅病院)，曙光（中南大学），刘昀（西安交通大学第二附庸病院)，华树成（吉林大学白求恩第一病院)，吴月清（天津医科大学总病院)，张清玲（广州医科大学附庸第一病院)，汤葳（上海交通大学医学院附庸瑞金病院)，苏新明（中国医科大学附庸第一病院)，宋颖芳（中国东说念主民开脱军联勤保险戎行第900病院)，杨冬（复旦大学附庸中山病院)，邱忠民（同济大学附庸同济病院)，姚红梅（贵州省东说念主民病院)，赵云霞（河北医科大学第三病院)，赵丽敏（河南省东说念主民病院)，姚欣（南京医科大学第一附庸病院)，莫碧文（桂林医学院第二附庸病院)，郭雪君（上海交通大学医学院附庸新华病院)，郭禹标（中山大学附庸第一病院)，黄华琼（浙江大学医学院附庸第二病院)，常春（北京大学第三病院），董航明（南边医科大学南边病院)，谢华（中国东说念主民开脱军北部战区总病院)，董亮（山东第一医科大学第一附庸病院），蒋毅（山西医科大学第一病院)，甄国华（华中科技大学同济医学院附庸同济病院)，霍建民（哈尔滨医科大学附庸第一病院)，酆孟洁（深圳市东说念主民病院)
书记组成员：华雯（浙江大学医学院附庸第二病院），包婺平（上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院），陈如冲（国度呼吸医学中心，呼吸疾病国度要点实验室，广州医科大学附庸第一病院），应颂敏（浙江大学呼吸疾病估量所）
参考文件（略）
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